החלטה בתיק בש"א 152033/07

בקשה למחיקת סעיפים 4ב, 5ז2, 34, 35 ו- 36 מכתב ההגנה.  

ואלה העובדות הצריכות לעניין   

המשיבה הוציאה למבקש פוליסה חיים, הכוללת גם כיסוי בגין אבדן כושר עבודה. על פי הנטען בכתב התביעה, התובע, נהג משאית במקצועו, איבד את כושר עבודתו כתוצאה מתאונת עבודה שאירעה לו, ביום 5.4.02, עת החליק ונפל.        

המבקש פנה למשיבה בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח המגיעים לו עפ"י הפוליסה.

במכתב דחיית התביעה שנשלח על ידי המשיבה למבקש ביום 12.7.04 פירטה המשיבה את נימוקי הדחייה כדלקמן:

" ...

3. הריני להודיעך כי הפוליסה מסולקת החל מחודש 5/03. עם סילוק הפוליסה פקע הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה.

4. מבלי לגרוע באמור לעיל נוסיף, כי במסמכים שהועברו למרשתנו אין כדי ללמד על היותך במצב של אבדן כושר עבודה מוחלט כהגדרתו בפוליסה.

5. לפיכך אין שינוי בעמדתה של מרשתנו ודרישתך נדחית.

..."

בעקבות דחיית התביעה מן הנימוקים המפורטים לעיל, הוגשה התביעה שלפניי. בכתב ההגנה טענה המשיבה בסעיף 4ב, כי המבקש בוטח בכפוף לתנאי הפוליסה ועל בסיס מצגיו בעת שמילא את הצעת הביטוח והצהרת הבריאות; בסעיף 5ז2, כי יש לראות בהתנהגות המבקש אשם תורם בשיעור של 100%; בסעיף 34, טוענת המשיבה להפרת חובת הגילוי מצדו של המבקש; בסעיף 35 טוענת המשיבה לשינוי תחביב ו/או עיסוק מצד המבקש; בסעיף 36 לאשם תורם מצדו של המבקש.

מאחר ולטענת המבקש, טענות אלה לא בא זכרן במכתב הדחייה, הוגשה הבקשה למחיקתם של הסעיפים שצוינו בכתב ההגנה. הבקשה נסמכת על הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98, המורה למבטחת לפרט בפני התובע את כל נימוקי הדחייה של תביעתו בהזדמנות הראשונה, ואם לא עשתה כן לא תוכל להעלות נימוקים נוספים.

בתגובתה מתנגדת המשיבה למחיקת הסעיפים. לטענתה אין ליישם את הנחיות המפקחת באופן דווקני וכי יש גם להגן על זכויותיה הדיוניות של המבטחת. כן היא טוענת, לקיומן של נסיבות חריגות המצדיקות העלאתן של טענות הגנה נוספות. 

דיון

סעיפים 60-62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, מקנים למפקח על הביטוח סמכויות רחבות לברר ולדון, בתלונות הציבור. המפקח על הביטוח מוסמך להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ובין היתר, להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח (ראה: בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח , פ"ד נה(3) 625, 640-642).   

הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98 קובעת:-

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "תובע" זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו...

4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותו לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב."

הנחיה זו הושלמה, במסגרת הנחייה, מאוחרת יותר, מיום 29.5.2002, שם נאמר, כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים, מעבר, לאלו שהובאו לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק במקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או באם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו נדחתה התביעה.